T’entren al box de reanimació una persona d’una seixantena d’anys, pàl·lid i suat, amb la mà al pit que diu que ha començat amb dolor toràcic sobtat.
El poses a la llitera, treus roba, monitores, els companys comencen a fer-li la història, té diabetis insulinodependent i porta un bypass coronari que li van fer fa uns anys després d’un infart.
Les primeres constants: FC: 64 x’ TA 90/50 SpO2: 89% a aire ambient, dolor 7/10.
Se li fa el següent ECG:
Ritme sinusal a uns 60 bpm, amb dues extrasístoles ventriculars. P potser una mica allargada?, PR normal, QRS per sota de 120 ms, però amb una morfologia estranya, no és ben bé de bloqueig de branca D, però s’hi assembla. Eix normal. S molt profunda a V2, no compleix criteris de Sokolov per hipertròfia de ventricle E per ben poc, però sí els de Cornell. Progressió de la R estranya, és gairebé igual de positiva a V2 que a V5-V6. Punt J elevat +1 mm a V1 i 2 mm a V2. T plana a V3-V4 i negatives a D.I, D.II, vL, vF i V5-V6, a vR i D.III l’ST sembla molt poc elevat amb una petita T final. Interval QT al límit de llargada normal.
Per les extrasístoles, bloqueig de branca D, amb un eix indeterminat. T adequadament discordant arreu, QT d’uns 500 ms.
Continuem amb la via intravenosa, l’analítica amb troponines, evidentment. I ara què?
La primera decisió a prendre és ara, cal decidir si la persona presenta una oclusió d’artèria coronària o no. El tractament canvia si creiem que té una artèria tapada o no, i mentre no decideixes estàs assumint que no està tapat. Amb totes les dades que tens fins ara, tu creus que té aquesta oclusió arterial?
L’equip que atenia el pacient va decidir que sí i es va activar el codi IAM.
Toca anar de pressa, aspirina, mastegada sempre, que així s’absorbeix abans. També analgèsia i decidir quina teràpia de reperfusió és l’adequada perquè també en depèn el segon antiagregant plaquetari. En aquest cas es va decidir angioplàstia primària, per tant, a moure l’ambulància el més ràpid possible.
De moment, tot va molt bé i amb uns temps molt i molt bons, però mentre es va fent tot això ens arriba un nou pacient al triatge…
Aquest nou pacient ens diu que fa un parell de dies que ha anat tenint dolor toràcic opressiu. A la matinada, ja fa unes hores, ha fet un nou episodi, més intens i irradiat a ambdós braços. Li ha millorat amb l’analgèsia que s’ha pres i ara és un dolor molt lleuger. També té seixanta i tants anys sense cap antecedent rellevant.
Se li fa el següent electrocardiograma.
Ritme sinusal, uns 75 bpm, sense extrasístoles. P prominent a D.II. PR normal, isoelèctric. Voltatges més aviat petits, especialment al pla frontal, el més alt uns 7 mm a D.I i 10 mm la R de V5. QRS estret, eix normal. Q molt petita a D.III i V1. Transició de les R entre V4 i V5. QTC normal. T negativa a D.III i part final de vF. Posant-hi una mica d’imaginació a D.I i vL sembla haver-hi un mínim descens, submil·limètric, del punt J, amb un ST còncau. També, i a pesar d’un cert artefacte de la línia de base, sembla que a D.III i vF hi hagi una elevació convexa, molt subtil, de l’ST, també submil·limètrica. Igualment a V1-v2 sembla que el punt J estigui una mica elevat i potser un infradesnivell mínim a V6
Com ja que tenim el primer pacient en marxa, continuem amb el pla inicial, el primer pacient marxa en ambulància cap al centre d’hemodinàmica mentre comencem a fer coses amb aquest segon pacient.
Amb tota aquesta informació que tenim fins ara, que creieu? Quins dels dos pacients té una oclusió coronària? Cap? Els dos?
Anem al resultat d’aquest parell de pacients. El primer va estar sense dolor i sense canvis a l’ECG durant el trasllat. Les troponines van sortir negatives i la imatge següent ens mostra l’anatomia coronària que va trobar el cateterisme.
Amb tot això podem dir que el pacient no tenia cap oclusió coronària nova i fos el que fos que li va provocar el dolor toràcic no ha tingut cap repercussió a les seves artèries coronàries.
I pel que fa al nostre segon pacient, després d’esperar pacientment les troponines, aquestes van resultar positives i llavors sí, correm-hi tots. La següent imatge correspon al seu cateterisme.
Com a corol·lari d’aquests dos casos us poso la valoració del Queen of Hearts dels dos electrocardiogrames.
Com veieu el Queen of Hearts sí que identifica correctament l’oclusió coronària, de fet ara ja s’acumula força literatura que ens diu que és millor que els professionals que ens dediquem a això. Haig de dir que aquests dos ECG són dels que mostren que el paradigma de l’elevació de l’ST falla massa, crec que en ambdós casos la causa principal és que no es té en compte la proporcionalitat amb el QRS, a més en el segon hi ha també presència de T hiperagudes.
Espero que, igual que jo, hàgiu après que no tot és el que sembla.
